Mes remboursements expliqués pas à pas

La Mutuelle Boissière intervient en complément du remboursement de la Sécurité sociale et, selon votre contrat, prend en charge l’intégralité ou une partie des dépassements d’honoraires.

Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale fixe un tarif conventionnel, qui constitue la base de son remboursement. Elle ne rembourse qu’une partie de ce tarif. La partie non remboursée du tarif conventionnel est le ticket modérateur.

Comprendre vos remboursements

Rappel : participations forfaitaires

Dans le cadre de la réforme de l’assurance maladie, une participation forfaitaire d’1 € reste à votre charge pour tout acte médical (dans la limite de 50 € par an).
Et depuis le 1er janvier 2008, une franchise est appliquée sur les remboursements de médicaments, d’actes paramédicaux et de transport médical.

Elle s’élève à :

  • 50 centimes par boîte de médicament et par acte paramédical,
  • 2 € par transport.

Son montant est plafonné à :

  • 50 € par an pour l’ensemble des prestations concernées,
  • 2 € par jour pour les actes paramédicaux,
  • 4 € par jour pour les transports sanitaires.

En application de la législation en vigueur, la Mutuelle BOISSIERE ne prend pas en charge cette franchise.

Mes remboursements chez le médecin

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous avez dû choisir votre médecin traitant qui vous oriente, si nécessaire, vers des médecins spécialistes.

En respectant le parcours de soins coordonnés, vous êtes assuré d’être remboursé au niveau le plus haut par la Sécurité sociale, mais aussi par la Mutuelle BOISSIERE.

Les exceptions

Vous pouvez continuer à consulter directement, sans pénalités financières :

  • Les gynécologues,
  • Les pédiatres,
  • Les ophtalmologistes,
  • Les dentistes,
  • Les psychiatres et neuropsychiatres.

De même, en cas d’absence de votre médecin traitant ou si vous êtes loin de votre domicile, vous n’avez aucune pénalité en vous adressant à un autre généraliste. Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le dispositif du médecin traitant.

Combien êtes-vous remboursé ?

En règle générale, la Sécurité sociale prend en charge 70 % de sa base de remboursement (ou tarif conventionnel). Sur cette participation, un montant forfaitaire de 1 € reste à votre charge pour chaque consultation. La Mutuelle Boissière rembourse les 30 % restant de la base de remboursement.

Mes remboursements en cas d'hospitalisation

Dans la plupart des cas, les frais d’hospitalisation sont remboursés à hauteur de 80 % ou de 100 % par la Sécurité sociale, sur présentation de la carte Vitale.

La part restante est prise en charge par votre contrat Mutuelle. Certains dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge en fonction de votre contrat.

Comment bénéficier du tiers payant ?

La plupart des hôpitaux et cliniques ont signé une convention de tiers payant avec la Mutuelle BOISSIERE.

Il vous suffit de présenter, au bureau des entrées :

  • Votre carte Vitale,
  • Votre carte de tiers payant Mutuelle Boissière.

L’établissement hospitalier demande un bon de prise en charge à votre Mutuelle. Ce document détaille vos garanties. Vous pouvez aussi le demander vous-même sur l’espace “Mon compte” sur le site de notre partenaire PROBTP. Vous recevrez ce document dans votre messagerie.

Si vous êtes hospitalisé dans un établissement n’ayant pas signé de convention, vous devez régler vous-même la part complémentaire et adresser votre facture acquittée à l’adresse indiquée sur votre carte de tiers payant.

Deux forfaits peuvent vous être réclamés

Lors d’une hospitalisation, vous pouvez avoir à régler deux forfaits, selon la durée de l’hospitalisation et le montant des soins.

  • Le forfait journalier hospitalier : pour les hospitalisations de plus de 24 heures. Il représente la part hôtelière du séjour (hébergement et entretien). Son montant est de 20 € par jour pour les hôpitaux et les cliniques et de 15 € par jour pour les établissements psychiatriques.
  • La participation forfaitaire de 18 € : pour les actes supérieurs à 120 €.  Elle n’est réclamée qu’une seule fois par séjour et est remboursée par votre Mutuelle.

Si des dépassements d’honoraires ont été pratiqués pendant votre séjour ou si vous avez réglé un supplément pour chambre individuelle, ces dépenses peuvent être prises en charge par votre contrat (en fonction de vos garanties)

Mes remboursements en optique

Selon votre option, vous pouvez bénéficier de remboursements pour vos lunettes et vos lentilles.

Leur montant dépend de votre contrat, de la nature des verres et s’ils concernent un adulte ou un enfant.

Attention : Un équipement optique ne peut être remboursé que tous les 2 ans sauf pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue, dans ce cas le délai est ramené à 1 an. Le délai s’apprécie à la date de facturation de l’équipement optique par l’opticien et non à la date de la prescription.

Vos lunettes

Vos lunettes sont remboursées à 60 % par la Sécurité sociale, sur la base de tarifs forfaitaires variant selon le degré de correction et l’âge du patient (de 2,29 € à 9,45 € pour des verres simple foyer adulte et de 12,04 € à 46,50 € pour des verres simple foyer enfant).

La Mutuelle Boissière intervient en complément de la Sécurité sociale et vous permet de bénéficier du tiers payant.

Il suffit de présenter à votre opticien :

  • votre ordonnance,
  • votre carte Vitale,
  • votre carte de tiers payant.

Vos lentilles

  • Lentilles remboursées par la Sécurité sociale* : La Mutuelle Boissière prend en charge une partie de votre dépense, quel que soit votre niveau de garanties.
  • Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale : selon votre niveau de garanties, vous pouvez bénéficier d’un forfait annuel. Dans ce cas, envoyez votre ordonnance et votre facture à l’adresse figurant sur votre carte de tiers payant.

 

* Les lentilles de contact sont rarement prises en charge par la Sécurité sociale, sauf pour certaines affections (kératocône, forte myopie ≥ 8 dioptries…).